第一章 總則
第一條??為切實(shí)保障廣大參保人員利益，促進(jìn)公平醫(yī)保建設(shè)，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障條例》、《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（湖政發(fā)〔2020〕16號(hào)）、《湖州市人民政府關(guān)于建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（湖政發(fā)〔2016〕31號(hào)）和《湖州市醫(yī)療保障局 湖州市財(cái)政局 湖州市衛(wèi)生健康委 國(guó)家稅務(wù)總局湖州市稅務(wù)局關(guān)于調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（湖醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕9號(hào)），制定本實(shí)施細(xì)則。
第二章??參保繳費(fèi)
第二條??用人單位辦理新入職人員參保登記的時(shí)間可以為上月、當(dāng)月，但不得早于單位醫(yī)保開(kāi)戶(hù)時(shí)間；辦理中斷的時(shí)間只可為當(dāng)月，且辦理中斷時(shí)職工醫(yī)保費(fèi)需足額到賬。
第三條??靈活就業(yè)人員辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）參保登記手續(xù)，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）本統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍人員，按靈活就業(yè)人員辦理參保登記或參保中斷的時(shí)間只可為當(dāng)月，且辦理中斷時(shí)職工醫(yī)保費(fèi)需足額到賬。靈活就業(yè)人員中斷參保后三個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，允許從提出申請(qǐng)的時(shí)間往前推2個(gè)自然月參保，完成繳費(fèi)的醫(yī)保待遇正常享受。
（二）非本統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍人員，超過(guò)法定退休年齡且職工醫(yī)保在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)滿(mǎn)十年的，可按靈活就業(yè)人員辦理參保登記，參保起始時(shí)間為提出參保申請(qǐng)的當(dāng)月。
（三）靈活就業(yè)人員處于在保狀態(tài)且基本醫(yī)療費(fèi)足額到賬的，本統(tǒng)籌區(qū)用人單位可從上月、當(dāng)月為其辦理在職職工參保登記手續(xù)。
第四條??職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡，因繳費(fèi)年限不足需延繳的，可選擇在用人單位辦理延繳，也可按靈活就業(yè)人員辦理延繳，延繳期間按規(guī)定享受在職職工醫(yī)保待遇；因繳費(fèi)年限不足需一次性補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按提交退休（職）申請(qǐng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。
第五條??已辦理職工養(yǎng)老退休的人員，可以申請(qǐng)參加職工醫(yī)保。超過(guò)法定退休年齡且未參加過(guò)職工醫(yī)保的人員，不能申請(qǐng)參加職工醫(yī)保。
第六條??職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)正常在保人員，可按規(guī)定申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。若存在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和統(tǒng)籌區(qū)外重復(fù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，重復(fù)部分繳費(fèi)年限不予重復(fù)計(jì)算。
若重復(fù)繳費(fèi)年限在本統(tǒng)籌區(qū)按靈活就業(yè)人員身份參保的，允許其在未享受醫(yī)保待遇的前提下申請(qǐng)退還按靈活就業(yè)人員身份參保期間繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，若存在欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)足額補(bǔ)繳后再申請(qǐng)辦理，相應(yīng)繳費(fèi)年限計(jì)入累計(jì)繳費(fèi)年限；未能足額補(bǔ)繳的，欠費(fèi)的相應(yīng)月份不計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限，所欠費(fèi)用予以核銷(xiāo)，欠繳期間存在醫(yī)保待遇享受的，應(yīng)退還欠費(fèi)期間統(tǒng)籌基金支出部分。
第七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保繳費(fèi)手續(xù)辦理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）本統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍人員在戶(hù)籍所在地辦理。
（二）持浙江省居住證人員在居住地辦理。
（三）本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就讀大學(xué)生在所在學(xué)校辦理。
（四）具有本統(tǒng)籌區(qū)學(xué)籍的中小學(xué)校（含幼兒園）在校學(xué)生，在戶(hù)籍地或居住地辦理。
第八條??村（社區(qū)）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保登記、信息初審和錄入工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)信息審核，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)核。
第九條??居民醫(yī)保參保個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用，每年由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一進(jìn)行征繳。在上年年底前，參保人員可通過(guò)支付寶、微信、銀行卡等渠道繳納次年參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用。
選擇銀行卡繳費(fèi)的人員，須在參保征繳期內(nèi)將個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用足額存入銀行卡賬戶(hù)，并與委托銀行簽訂繳費(fèi)協(xié)議后方可實(shí)現(xiàn)代扣代繳。
第十條??在湖高校負(fù)責(zé)于每年10月31日前為參保大學(xué)生做好信息登記錄入和個(gè)人繳費(fèi)催繳工作。
第十一條??居民醫(yī)保參保人員已在每年年底前繳納下一年度個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用的，在醫(yī)保待遇生效前發(fā)生戶(hù)口遷出、參加職工醫(yī)保、被認(rèn)定免繳人員或死亡等情形，可憑相關(guān)證明材料辦理個(gè)人繳納費(fèi)用的退費(fèi)手續(xù)。
第十二條??參保人員在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不能重復(fù)參保。
參保人員可按照規(guī)定轉(zhuǎn)換不同險(xiǎn)種，轉(zhuǎn)換前已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種后，按所對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三章?個(gè)人賬戶(hù)管理
第十三條 ?個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)
（一）授權(quán)人與被授權(quán)人均在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保的，應(yīng)通過(guò)辦理家庭賬戶(hù)共濟(jì)綁定手續(xù)的方式實(shí)現(xiàn)家庭賬戶(hù)共濟(jì)。
（二）個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金可用于支付按規(guī)定授權(quán)的家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的自付、自理、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。
（三）被授權(quán)人不在本統(tǒng)籌區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在浙江省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，授權(quán)人可持本人及被授權(quán)人有效身份證件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保刷卡報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)，至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。
授權(quán)人在首次辦理被授權(quán)人費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)簽署親屬關(guān)系申明確認(rèn)書(shū)。
第十四條 ?參保人員存在下列情形之一的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系并一次性退還個(gè)人賬戶(hù)的結(jié)余資金，原職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限不再計(jì)入個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限：
（一）參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，其醫(yī)保繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定年限，且又不選擇一次性補(bǔ)繳的。
（二）參保人員到達(dá)法定退休年齡且不符合退休條件的。
（三）非本統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，戶(hù)籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不接收的。
（四）參保人員出國(guó)（境）定居的。
第四章??醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受
第十五條 ?在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成居民醫(yī)保繳費(fèi)的，自次年1月1日起享受醫(yī)保待遇。
第十六條 ?未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加居民醫(yī)保的，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后的醫(yī)保待遇享受按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）當(dāng)年新取得本市戶(hù)籍的新生兒，出生90日內(nèi)參保并全額繳納當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。
（二）當(dāng)年新取得本市戶(hù)籍人員，在取得戶(hù)籍的30日內(nèi)參保并繳納當(dāng)年度剩余月份個(gè)人繳費(fèi)的，自參保的第二個(gè)自然月起享受醫(yī)保待遇。
（三）在外地就讀的大學(xué)畢業(yè)生回本市的，在取得畢業(yè)證書(shū)30日內(nèi)參保并繳納當(dāng)年度剩余月份個(gè)人繳費(fèi)的，自參保的第二個(gè)自然月起享受醫(yī)保待遇。
（四）參加職工醫(yī)保的人員，在終止職工醫(yī)保關(guān)系30日內(nèi)參保并繳納當(dāng)年度剩余月份個(gè)人繳費(fèi)的，自參保當(dāng)月起享受醫(yī)保待遇。
（五）中途取得浙江省居住證的人員，在居住證簽發(fā)月的次月底前參保并繳納當(dāng)年度剩余月份個(gè)人繳費(fèi)的，自參保的第二個(gè)自然月起享受醫(yī)保待遇。
（六）退役軍人回本市的，在取得退伍證30日內(nèi)參保并繳納當(dāng)年度剩余月份個(gè)人繳費(fèi)的，自參保的第二個(gè)自然月起享受醫(yī)保待遇。
（七）除上述情形外，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)中途參保的，需全額繳納當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)，并自繳費(fèi)月起的第三個(gè)自然月起享受醫(yī)保待遇。
（八）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保的人員，在辦理參保登記后90日內(nèi)未繳納個(gè)人參保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)核銷(xiāo)參保繳費(fèi)信息。
第十七條 ?職工醫(yī)保參保人員辦理醫(yī)保退休時(shí)，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）符合辦理醫(yī)保退休條件且累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到20年的參保人員，自提交醫(yī)保退休審批申請(qǐng)的次月開(kāi)始享受退休人員醫(yī)保待遇。
（二）符合辦理醫(yī)保退休條件但繳費(fèi)年限未達(dá)到20年的參保人員，需一次性補(bǔ)繳的，在提交補(bǔ)繳申請(qǐng)后3個(gè)月內(nèi)完成繳費(fèi)的（不包括申請(qǐng)當(dāng)月），自提出申請(qǐng)的次月開(kāi)始享受退休人員醫(yī)保待遇。
（三）參保人員已辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休審批手續(xù)后，單獨(dú)申請(qǐng)辦理醫(yī)保一次性補(bǔ)繳的，在提出申請(qǐng)的3個(gè)月內(nèi)內(nèi)完成繳費(fèi)的（不包括申請(qǐng)當(dāng)月），自提出申請(qǐng)的次月開(kāi)始享受退休人員醫(yī)保待遇。
（四）參保人員申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并完成繳費(fèi)的，不能申請(qǐng)取消補(bǔ)繳及退費(fèi)。
參保人員申請(qǐng)補(bǔ)繳后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳數(shù)據(jù)予以核銷(xiāo)，本次申請(qǐng)作廢。
第十八條 ?參保人員因個(gè)人原因在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保間轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的，按以下規(guī)定辦理：
（一）參加居民醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保且正常繳費(fèi)的，自職工醫(yī)保待遇生效起不再享受居民醫(yī)保待遇。
（二）參加職工醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保且連續(xù)參保的，參保繳費(fèi)當(dāng)月繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，次月起享受居民醫(yī)保待遇。
第十九條 ?一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的，起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用均不予累計(jì)計(jì)算；若年度內(nèi)在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)多次轉(zhuǎn)換，同一險(xiǎn)種的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用予以累計(jì)計(jì)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從異地轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌區(qū)的，轉(zhuǎn)入前發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用均不予累計(jì)計(jì)算。
第二十條 ?職工生育保險(xiǎn)待遇享受，以生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)的參保身份為準(zhǔn)。
（一）生育醫(yī)療費(fèi)享受：
1.未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)償?shù)模杼峁┡缴龝r(shí)的發(fā)票原件。
2.生育助娩產(chǎn)術(shù)僅包括胎吸術(shù)和產(chǎn)鉗術(shù)。
3.符合生育待遇享受條件于境外（包括港澳臺(tái)）生育的參保人員，不享受生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)償。
（二）女職工生育津貼享受：
1.妊娠7個(gè)月以下生產(chǎn)胎兒為活嬰的和妊娠7個(gè)月以上生產(chǎn)胎兒為死嬰的，按正常分娩核定生育待遇。
2.無(wú)上個(gè)醫(yī)保年度生育參保繳費(fèi)記錄的用人單位，生育津貼按上年度全省全社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資的60%計(jì)發(fā)。
3.符合生育待遇享受條件于境外（包括港澳臺(tái)）生育的參保人員，可按規(guī)定享受生育津貼。
（三）參保人員本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和本統(tǒng)籌區(qū)外職工醫(yī)保累計(jì)連續(xù)正常繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月的，可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
（四）參保人員治療因生育引起的并發(fā)癥，其醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)保規(guī)定支付。
第二十一條 ?居民醫(yī)保參保人員發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。
居民醫(yī)保參保人員發(fā)生符合法定條件生育的住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用（含妊娠并發(fā)癥），未享受職工生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助的，住院分娩的可享受定額補(bǔ)助，列入居民醫(yī)保基金支付范圍。
第二十二條 ?居民醫(yī)保參保人員外出期間在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
第二十三條??居民醫(yī)保參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用在規(guī)定的門(mén)診統(tǒng)籌限額內(nèi)按市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
第二十四條 ?居民醫(yī)保特殊病種備案人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)特殊病種指定的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生符合特殊病種針對(duì)性治療的醫(yī)藥費(fèi)用，按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇報(bào)銷(xiāo)。
第二十五條 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病備案人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)慢性病藥品目錄內(nèi)藥品的按規(guī)定待遇報(bào)銷(xiāo)。
第五章 ?就醫(yī)管理
第二十六條 ?參保人員憑醫(yī)保就醫(yī)憑證就醫(yī)購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)參保人員信息后，方可刷卡就醫(yī)、購(gòu)藥。
第二十七條 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情和衛(wèi)生健康部門(mén)處方規(guī)定掌握中西藥處方量：
（一）急性病不超過(guò)3天用藥量；
（二）一般疾病不超過(guò)7天用藥量；
（三）一般慢性病不超過(guò)15天用藥量；
（四）納入特殊病種管理的疾病和住院患者出院需帶治療藥品的不超過(guò)1個(gè)月用藥量；納入慢性病病種門(mén)診管理的慢性病，一次處方用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬到12周。
第二十八條 ?參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍。
第二十九條 ?規(guī)定（特殊、慢性）病種門(mén)診管理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員辦理特殊病種備案時(shí)，須經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱(chēng)醫(yī)師為其開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員規(guī)定（特殊、慢性）病種備案表》，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。
（二）參保人員辦理慢性病規(guī)定病種備案時(shí)，由本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）簽約責(zé)任醫(yī)師辦理慢性病備案。
（三）已辦理規(guī)定病種備案的參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換或參保地變更的，無(wú)需重新辦理備案手續(xù)。
第三十條 ?轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地住院的，經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并備案后，按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。
（二）在統(tǒng)籌區(qū)外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
（三）因情況緊急未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)已在異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合轉(zhuǎn)院手續(xù)補(bǔ)辦條件視同已辦理轉(zhuǎn)院，經(jīng)參保人員申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)差。
第三十一條 ?異地居住就醫(yī)管理，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員因異地居住或長(zhǎng)住外地工作的，可持醫(yī)保就醫(yī)憑證或身份證至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；常駐異地工作人員，可由參保單位為其集中辦理異地就醫(yī)備案。
（二）參保人員須提前辦理好異地就醫(yī)備案，備案范圍為地級(jí)市或直轄市。已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個(gè)自然月后方可撤銷(xiāo)或修改備案地。
（三）參保人員需轉(zhuǎn)院至異地就醫(yī)備案地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需提前辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。若未辦理備案，參保人員自行赴備案地以外住院的，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)按未履行轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的規(guī)定執(zhí)行。
（四）參保人員辦理異地就醫(yī)備案后門(mén)診待遇不受影響。
第六章 ?費(fèi)用結(jié)算
第三十二條 ?參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按以下規(guī)定辦理：
（一）參保人員醫(yī)療待遇未刷卡結(jié)算，應(yīng)于發(fā)票時(shí)間（就診時(shí)間）的次年年底之前申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。由于外傷原因后續(xù)康復(fù)醫(yī)療導(dǎo)致訴訟程序及醫(yī)療理賠手續(xù)未完結(jié)使發(fā)票時(shí)間超過(guò)限定時(shí)間的除外。待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍。
（二）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，并按參保地的報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)；跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)已直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，不再按參保地政策予以重新核算。
（三）參保人員因特殊病種治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，已在統(tǒng)籌區(qū)外進(jìn)行普通門(mén)診聯(lián)網(wǎng)刷卡的，經(jīng)參保人員申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)差。
（四）住院期間發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，但因疾病確需到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診檢查或購(gòu)藥的，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診或購(gòu)藥費(fèi)用先自費(fèi)結(jié)算，出院后攜情況說(shuō)明等相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按住院進(jìn)行結(jié)算。
住院期間普通門(mén)診刷卡，導(dǎo)致住院費(fèi)用無(wú)法結(jié)算的，原則上門(mén)診費(fèi)用予以退費(fèi)后方可報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，若無(wú)法辦理退費(fèi)的，本次住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用扣除門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用后方可報(bào)銷(xiāo)。
（五）急診留院觀(guān)察后直接住院，留院觀(guān)察費(fèi)用可按住院規(guī)定報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算；留院觀(guān)察后因床位緊張且病情嚴(yán)重?zé)o法辦理入院手續(xù)的，留院觀(guān)察費(fèi)用憑留觀(guān)記錄等相關(guān)材料按住院規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
（六）同一醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)額度后方可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
（七）從低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算。從高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再另行計(jì)算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。
第三十三條 ?報(bào)銷(xiāo)因意外傷害引起的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員應(yīng)提供首診病歷原件、意外傷害經(jīng)過(guò)情況說(shuō)明原件；若有第三方賠付責(zé)任的，需提供已經(jīng)法定程序處理的結(jié)果具有法律效力的相關(guān)文書(shū)。
第三十四條 ?參保人員存在跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保的，不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
第三十五條 ?若已享受本統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療互助幫困等待遇的，按實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額與已享受金額之和不大于總醫(yī)療費(fèi)用原則給予補(bǔ)差。
第三十六條 ?參保人員同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的，應(yīng)先申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，如已進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)理賠的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按不大于總醫(yī)療費(fèi)用的原則給予補(bǔ)差。
第三十七條??本實(shí)施細(xì)則自2021年7月1日起實(shí)施。上級(jí)有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。