各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
按照國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)），國(guó)家醫(yī)保局、?財(cái)政部《關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)）等文件要求，我省持續(xù)推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，完善規(guī)范門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程，保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益，現(xiàn)將《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局 ????????河北省財(cái)政廳
2021年6月30日
（此件主動(dòng)公開）
附件：
河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用
異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則
第一章? ? 總??則
第一條?為做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省和省內(nèi)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作，為參保群眾提供更加便捷高效的門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，按照國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)），國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)）等文件要求，進(jìn)一步規(guī)范門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，制定本細(xì)則。
第二條??門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省，先普通門診（包含個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌）后門診慢性病、特殊病的原則。本細(xì)則所稱參保人員是指參加河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地外已開通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)直接結(jié)算的行為。鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌區(qū)將參保人在異地就醫(yī)定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
第三條??本細(xì)則適用于參保人員門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條?門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算人員的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)）；醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策。
第五條??門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算的組織指導(dǎo)和清算工作，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算的經(jīng)辦管理服務(wù)和結(jié)算工作。
第六條?各統(tǒng)籌區(qū)財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時(shí)劃撥門診費(fèi)用異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第七條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)方便就醫(yī)、分步納入的原則，負(fù)責(zé)做好本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診費(fèi)用異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增、變更、暫停、解除等事項(xiàng)的管理工作。
第八條??醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡實(shí)體卡（簡(jiǎn)稱社?？ǎ┦菂⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算的憑證。
第二章? ??就醫(yī)管理與結(jié)算
第九條?門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算無需備案，可直接在就醫(yī)省或地市選擇開通異地就醫(yī)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的備案人員同步開通門診費(fèi)用直結(jié)算。
第十條??異地就醫(yī)參保人員應(yīng)在就醫(yī)地已開通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范；若選擇非異地就醫(yī)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用，由本人全額結(jié)算后，按參保地政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條??就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)保患者一樣的診療和結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診費(fèi)用具體審核。
第十二條??門診異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。
第十三條??參保人員門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十四條??參保人員門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí),根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議支付。
第十五條??門診費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就異地就醫(yī)門診費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國(guó)家及省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國(guó)家、省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第十六條??門診異地就醫(yī)費(fèi)用對(duì)賬流程參照《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》執(zhí)行。
第十七條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的門診異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為多統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)的，原則上由就醫(yī)地高一級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。
第三章? ? 門診費(fèi)用清算
第十八條??門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算，門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)預(yù)付金并入跨省異地住院費(fèi)用預(yù)付金統(tǒng)一測(cè)算及管理。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十九條??門診異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。
第二十條?門診異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清算的時(shí)限、規(guī)則及流程并入異地住院費(fèi)用清算統(tǒng)一管理。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛，按相關(guān)規(guī)定妥善處理。
第二十一條??國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的門診費(fèi)用，生成《河北省跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《河北省跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《河北省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)分類表（門診）》（附件1）、《河北省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)分類表（門診）》（附件2）、《河北省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表（門診）》（附件3）和《河北省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表（門診）》（附件4），各省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。
第四章?稽核與監(jiān)管
第二十二條?門診費(fèi)用異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人權(quán)益。
第二十三條?各統(tǒng)籌區(qū)作為就醫(yī)地，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定處理，并逐級(jí)上報(bào)。
第二十四條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其醫(yī)保結(jié)算并及時(shí)報(bào)上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第二十五條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，通過重點(diǎn)抽查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控等手段，加強(qiáng)日?；?。對(duì)發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)行為，按照就醫(yī)地醫(yī)保相關(guān)政策和協(xié)議規(guī)定作出處理。
第二十六條?省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)審互查工作。對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。
第二十七條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。
第五章? ? ?附? 則
第二十八條??省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算基金財(cái)務(wù)管理執(zhí)行相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定，參照《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》進(jìn)行核算。
第二十九條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，加強(qiáng)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十條??各統(tǒng)籌區(qū)要做好門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十一條??異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十二條?對(duì)開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店管理工作參照本細(xì)則執(zhí)行。
第三十三條??有條件的統(tǒng)籌區(qū)可在普通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)群眾需求大、各地普遍開展的門診慢性病、特殊病的異地就醫(yī)直接結(jié)算，后期逐步擴(kuò)大門診慢性病、特殊病病種范圍。門診慢特病病種執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。
第三十四條??本細(xì)則由河北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十五條??本細(xì)則自印發(fā)之日起實(shí)施。