各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局，市直各參保單位:
為健全完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病退出機(jī)制，我局制定了《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)和退出管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合本地實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
咸寧市醫(yī)療保障局
2021年5月18日
咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)和退出管理暫行辦法
第一條?為進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理，貫徹落實(shí)好市委第一巡視組巡視反饋意見(jiàn)，完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病退出機(jī)制，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)和退出工作的組織、申報(bào)、調(diào)整和管理。
第三條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病的復(fù)評(píng)和退出管理工作。
第四條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病實(shí)行動(dòng)態(tài)管理原則，根據(jù)復(fù)評(píng)和資格審核情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整退出機(jī)制。
第五條?參保人員經(jīng)復(fù)評(píng)和資格審核，對(duì)病情不再符合醫(yī)保門診慢性病基本條件和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療保障部門從確認(rèn)的下個(gè)月起，停止醫(yī)保門診慢性病待遇。
第六條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)周期和資格審核周期原則上不低于3年。年度具體復(fù)評(píng)和資格審核時(shí)間由各縣(市、區(qū))自行確定。
第七條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)范圍:
(一)對(duì)身體自愈恢復(fù)能力弱的參保人群免予復(fù)評(píng)。原則上60周歲及以上老年人不參加基本保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)。
(二)對(duì)門診慢性病中經(jīng)治療病情可緩解的病種進(jìn)行復(fù)評(píng)。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)評(píng)病種為:I類病種2個(gè):重性精神病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;Ⅱ類病種4個(gè):肺結(jié)核、支氣管哮喘、抑郁癥(含焦慮癥、心境障礙)、前列腺疾病;Ⅲ類病種5個(gè):慢性膽囊炎(結(jié)石)泌尿系統(tǒng)結(jié)石、盆腔炎、子宮肌瘤、頸腰椎病、慢性萎縮性胃炎。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)評(píng)病種為:Ⅱ類病種5個(gè):重性精神病、慢性骨髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、地中海貧血;Ⅲ類病種4個(gè):支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、強(qiáng)直性脊柱炎、肺結(jié)核。
各地可結(jié)合本地實(shí)際，合理確定本地復(fù)評(píng)病種和復(fù)評(píng)范圍。
第八條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病退出條件:
參保人員符合以下情形之一的，原已登記的門診慢性病待遇資格予以取消。
1.參保人員死亡的;
2.參保人員已轉(zhuǎn)出或終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系的;
3.參保人員已登記門診慢性病待遇資格，但近三年內(nèi)未使用任何慢性病配額的。
第九條?參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)需提交以下材料:
1.《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇資格復(fù)評(píng)表》;
2.近三年內(nèi)二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診復(fù)查或住院病歷資料復(fù)印件(包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或手術(shù)記錄、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、功能檢查報(bào)告單等，并由醫(yī)院病案室審核蓋章確認(rèn));
3.本人身份證或社?？◤?fù)印件;
4.其他需要的相關(guān)材料。
申報(bào)材料不真實(shí)、有弄虛作假現(xiàn)象者，取消門診慢性病待遇資格，且三年內(nèi)不得重新申報(bào)。
第十條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)范圍和周期要求，組織開(kāi)展復(fù)評(píng)工作。參保人員需根據(jù)市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門復(fù)評(píng)工作要求提供復(fù)評(píng)申報(bào)材料。逾期或未按要求提交復(fù)評(píng)申報(bào)材料的，視同放棄門診慢性病待遇資格，原已登記的門診慢性病病種待遇資格予以取消。
第十一條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病退出條件，組織門診慢性病待遇資格審核工作。醫(yī)療保障部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)記錄的參保人員信息進(jìn)行信息篩查比對(duì)，參保人員無(wú)需提交審核資料。
第十二條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門開(kāi)展復(fù)評(píng)工作時(shí)，從本級(jí)門診慢性病評(píng)審專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)專家(不少于3人)，對(duì)參保人員提交的復(fù)評(píng)資料進(jìn)行審查，根據(jù)評(píng)審結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇資格。
第十三條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門開(kāi)展資格審核工作時(shí)，依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)篩查比對(duì)結(jié)果確認(rèn)退出人員名單，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審查確定后，根據(jù)審核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇資格。
第十四條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病復(fù)評(píng)和資格審核退出人員名單采取一定形式進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十五條?實(shí)行門診慢性病復(fù)評(píng)和退出責(zé)任追究制度。對(duì)復(fù)評(píng)和資格審核中弄虛作假的專家，取消專家評(píng)審資格;對(duì)復(fù)評(píng)和資格審核中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢性病待遇資格的參?；颊?，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定追究責(zé)任。
第十六條?參保患者經(jīng)復(fù)評(píng)或資格審核取消門診慢性病待遇資格后，病情發(fā)生變化的，可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)有關(guān)程序重新申報(bào)門診慢性病待遇資格，經(jīng)評(píng)審合格的，可重新享受門診慢性病待遇。
第十七條?鼓勵(lì)各地探索創(chuàng)新和進(jìn)一步完善門診慢性病復(fù)評(píng)和退出管理工作機(jī)制，可探索建立門診慢性病線上復(fù)評(píng)審核機(jī)制，或?qū)㈤T診慢性病復(fù)評(píng)認(rèn)定下沉到符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升門診慢性病經(jīng)辦服務(wù)效率。
第十八條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十九條?本辦法自公布之日起施行。