各區(qū)衛(wèi)生健康委，北京胸科醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，北京結(jié)核病控制研究所，北京防癆協(xié)會(huì)：
為進(jìn)一步規(guī)范我市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)，提升全市結(jié)核病診療工作質(zhì)量，我委組織制定了《北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量控制工作制度（試行）》《2021年北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量評(píng)估工作方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：北京市結(jié)核病診療質(zhì)控專(zhuān)家?guī)斐蓡T名單
北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年7月5日
北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量控制
工作制度（試行）
結(jié)核病診療質(zhì)量直接關(guān)系防治效果，是結(jié)核病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為加強(qiáng)對(duì)全市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病診療工作管理，落實(shí)相關(guān)臨床路徑、診療規(guī)范要求，保障對(duì)肺結(jié)核（含耐藥肺結(jié)核）患者提供規(guī)范化診療服務(wù)，根據(jù)《北京市遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2019—2022年）》，特制定本制度。
一、質(zhì)控對(duì)象及內(nèi)容
（一）質(zhì)控對(duì)象
市、區(qū)兩級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）質(zhì)控內(nèi)容
1.《肺結(jié)核診斷》（WS288-2017）、《結(jié)核病分類(lèi)》（WS196-2017）、《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》、《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范（2020年版）》和《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》等文件的執(zhí)行情況。
2.登記管理肺結(jié)核患者的病案信息記錄的完整性，結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的信息錄入及時(shí)性和準(zhǔn)確性。
3.普通肺結(jié)核患者的診斷及治療，包括相關(guān)檢查、診斷、抗結(jié)核治療方案（包括用藥劑量）、隨訪檢查及轉(zhuǎn)歸判定等工作開(kāi)展的規(guī)范性，病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者病例討論制度落實(shí)情況。
4.利福平耐藥肺結(jié)核患者診斷及治療，包括耐藥可疑者的耐藥篩查，利福平耐藥肺結(jié)核患者診斷、抗結(jié)核治療方案、隨訪檢查及轉(zhuǎn)歸判定等工作的規(guī)范性。
二、質(zhì)控措施
（一）組織全市耐藥及疑難病例討論會(huì)
北京防癆協(xié)會(huì)按照《北京市結(jié)防系統(tǒng)利福平耐藥及疑難結(jié)核病歷討論制度》（另發(fā)）定期組織全市耐藥及疑難病例討論會(huì)。對(duì)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心及北京老年醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療常住人口利福平耐藥患者開(kāi)展病例研討。
（二）組織全市結(jié)核病規(guī)范化診療培訓(xùn)
每年一次開(kāi)展市級(jí)培訓(xùn)，對(duì)區(qū)級(jí)結(jié)核病診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展肺結(jié)核規(guī)范診療、耐藥結(jié)核病防治等內(nèi)容的培訓(xùn)。
（三）組織對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)
每年一次開(kāi)展市級(jí)結(jié)核病診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，貫徹實(shí)施《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范（2020年版）》和《市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理工作規(guī)范》。
（四）組織對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量評(píng)估
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查
市、區(qū)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量評(píng)估工作方案》，每年開(kāi)展一次結(jié)核病診療質(zhì)量自查。內(nèi)容包括：病案信息記錄及病例管理質(zhì)量、使用合理方案進(jìn)行抗結(jié)核治療、病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者診斷和鑒別診斷、耐藥可疑者開(kāi)展耐藥篩查、肺結(jié)核患者全程管理及治療轉(zhuǎn)歸判定等情況。通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題并及時(shí)整改。
2.市級(jí)結(jié)核病診療質(zhì)量的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估
組織結(jié)核病診療質(zhì)控專(zhuān)家?guī)斐蓡T，根據(jù)《北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量評(píng)估工作方案》，每年對(duì)全市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展一次結(jié)核病診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。撰寫(xiě)評(píng)估報(bào)告報(bào)北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市衛(wèi)生健康委）并反饋給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、保障措施
1.市衛(wèi)生健康委每年印發(fā)年度結(jié)核病診療質(zhì)量控制工作方案，并將全市結(jié)核病診療質(zhì)量控制工作作為全市結(jié)核病防治重點(diǎn)工作部署。
2.工作預(yù)算中每年設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)開(kāi)展全市結(jié)核病診療質(zhì)量控制工作。
2021年北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
診療質(zhì)量評(píng)估工作方案（試行）
為貫徹落實(shí)《北京市遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2019-2022年）》關(guān)于建立結(jié)核病臨床診療質(zhì)控制度、提升結(jié)核病診療服務(wù)質(zhì)量的要求，我委將加強(qiáng)全市結(jié)核病診療質(zhì)控工作納入了2021年全市疾控工作要點(diǎn)，為保障此項(xiàng)工作有序開(kāi)展，特制定本工作方案。
一、評(píng)估內(nèi)容
1.病案信息記錄質(zhì)量：評(píng)估病案信息記錄的完整性、準(zhǔn)確性和合理性。
2.病原學(xué)陰性病例：評(píng)估診斷的規(guī)范性（避免誤診、漏診或過(guò)診）。
3.病原學(xué)陽(yáng)性病例：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化方案的使用情況（包括藥物構(gòu)成、藥物劑量及給藥途徑）。
4.耐藥高危人群：評(píng)估藥敏檢測(cè)開(kāi)展情況。
5.利福平耐藥患者：評(píng)估治療方案的合理性（包括藥物構(gòu)成、藥物劑量及給藥途徑）及規(guī)律復(fù)診情況。
6.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療工作開(kāi)展情況：開(kāi)展診療項(xiàng)目、接診患者數(shù)、初診患者數(shù)、診斷患者數(shù)、收治患者數(shù)、分子生物學(xué)檢查開(kāi)展情況、確診病例中病原學(xué)陽(yáng)性病例所占比例、收治患者治療成功情況、耐藥患者發(fā)現(xiàn)及收治情況等。
二、方法及步驟
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本工作方案內(nèi)容開(kāi)展自查工作。
1.根據(jù)本機(jī)構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況，填寫(xiě)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目表（附表1）。
2.按照結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的登記號(hào)順序抽取如下病歷：
（1）2021年1月1日起登記管理的初治病原學(xué)陰性病歷10份，按要求填寫(xiě)病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者診療質(zhì)量評(píng)估表（附表2）；
（2）2021年1月1日起登記的復(fù)治S+/初治2個(gè)月以上S+病歷5份（不足5份的抽取全部病歷），按要求填寫(xiě)耐藥高危人群診療質(zhì)量評(píng)估表（附表3）；
（3）2021年1月1日起登記的利福平敏感病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核病歷10份，按要求填寫(xiě)利福平敏感肺結(jié)核患者診療質(zhì)量評(píng)估表（附表4）；
（4）市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年1月1日起登記的利福平耐藥肺結(jié)核病歷5份，按要求填寫(xiě)利福平耐藥肺結(jié)核患者診療質(zhì)量評(píng)估表（附表5）。
3.按照自查報(bào)告要求（附表6）完成自查報(bào)告。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2021年7月15日前提交電子版表格及自查報(bào)告至北京防癆協(xié)會(huì)郵箱(bjflxh@wjw.beijing.gov.cn)。
（二）現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)評(píng)估
組織結(jié)核病診療質(zhì)控專(zhuān)家?guī)斐蓡T，根據(jù)《北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量評(píng)估工作方案》對(duì)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)評(píng)估，通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)、核查肺結(jié)核患者病歷（4份初治病原學(xué)陰性病歷、2份復(fù)治S+/初治2個(gè)月以上S+病歷、4份利福平敏感病原學(xué)陽(yáng)性病歷、2份利福平耐藥病歷）、座談、現(xiàn)場(chǎng)訪談等形式完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋初步意見(jiàn)。
完成全市診療質(zhì)量評(píng)估工作后，撰寫(xiě)評(píng)估報(bào)告報(bào)北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)。