遼陽縣、燈塔市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心：
為加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立強(qiáng)化基金監(jiān)管長效機(jī)制，堅(jiān)決查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，按照省局和市政府相關(guān)要求，決定在全市范圍內(nèi)集中開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管專項(xiàng)治理，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、總體目標(biāo)
加強(qiáng)基金監(jiān)管，維護(hù)基金安全，建立全方位、立體化監(jiān)管措施，針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，分類對(duì)癥治理。專項(xiàng)治理與全覆蓋檢查相結(jié)合，將全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金支付的所有醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用納入監(jiān)管范圍。全市醫(yī)?；鹗褂酶右?guī)范，欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、重點(diǎn)措施
1.圍繞貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）開展專項(xiàng)治理，深入學(xué)習(xí)貫徹《條例》，按照《條例》規(guī)定的違規(guī)行為，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)開展檢查。同時(shí)，加強(qiáng)《條例》與《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》的有效銜接，規(guī)范檢查流程，統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)法程序。
2.開展基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。按照《全市醫(yī)療保障基金2021年預(yù)算意見》要求，對(duì)2021年兩定機(jī)構(gòu)基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，對(duì)住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診特病、異地就醫(yī)及藥店銷售等基金運(yùn)行情況，進(jìn)行同比、環(huán)比分析。通過基金運(yùn)行分析，將基金運(yùn)行中的異常信息，作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。市醫(yī)保中心7月份完成上半年運(yùn)行分析，10月份完成三季度分析，2021年1月完成全年分析報(bào)告。
三、治理內(nèi)容
(一）開展重點(diǎn)領(lǐng)域治理
1.開展全市精神病醫(yī)院專項(xiàng)檢查。對(duì)全市精神病醫(yī)師重新進(jìn)行備案，加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理。醫(yī)師每日上崗前，進(jìn)行人臉識(shí)別。篩查全市精神病人，完善精神病人信息，與民政部門做好溝通，掌握民政救助精神病人信息。完善精神量表，規(guī)范量表使用和收費(fèi)。打擊非精神病人診斷為精神病人住院治療等行為。（遼陽縣、燈塔市醫(yī)保局，市醫(yī)保中心）
2.開展醫(yī)療救助專項(xiàng)治理。對(duì)醫(yī)療救助使用費(fèi)用占比高，增長速度快的機(jī)構(gòu)，每個(gè)縣（市）區(qū)選取1-2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療救助費(fèi)用使用合規(guī)性，醫(yī)療救助人員待遇規(guī)范性，救助人員身份認(rèn)定準(zhǔn)確性等信息核查。選取一定比例特病門診、重特大疾病救助患者，對(duì)此類患者的診斷等進(jìn)行核查，尤其是診斷為精神病的病歷、鑒定結(jié)論等重點(diǎn)核查。（市醫(yī)保中心）
3.開展門診專項(xiàng)治理。對(duì)職工、居民醫(yī)保門診費(fèi)用進(jìn)行專項(xiàng)治理。選擇職工、居民門診統(tǒng)籌、居民門診慢病等使用費(fèi)用上升較快的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查。開展職工、居民門診特病專項(xiàng)治理，對(duì)門診特病患者申請(qǐng)過程、評(píng)審過程、就診過程的全流程，有計(jì)劃、有步驟的開展復(fù)檢工作。對(duì)首批下放職工醫(yī)保特病初審醫(yī)院開展特病認(rèn)定工作復(fù)核。（市醫(yī)保中心）
4.開展外傷就醫(yī)核查。加強(qiáng)與公安、人社、保險(xiǎn)等部門溝通，核實(shí)交通肇事、工傷等信息。同時(shí)，適時(shí)引入第三方機(jī)構(gòu)參與外傷核查業(yè)務(wù)。對(duì)應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用問題予以核查，追繳醫(yī)?；饟p失。（市醫(yī)保中心）
重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查由牽頭單位制定具體檢查方案，明確檢查方式、檢查數(shù)量、檢查流程等，并于7月30日前報(bào)市醫(yī)保局。
(二)深入推進(jìn)全覆蓋檢查
按照2021年全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹑采w檢查要求，繼續(xù)開展全覆蓋檢查。引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，結(jié)合省紀(jì)檢委數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，對(duì)選取的公立和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展第三方飛行檢查，市局、兩縣局、市醫(yī)保中心交叉分成4組，對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行處理。同時(shí)，根據(jù)數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，按不同級(jí)別選取部分醫(yī)院，采取飛行檢查模式，開展全方位精準(zhǔn)檢查。其他醫(yī)院根據(jù)時(shí)間安排，采取數(shù)據(jù)全覆蓋篩查或現(xiàn)場檢查全覆蓋方式。（遼陽縣、燈塔市醫(yī)保局，市醫(yī)保中心）
四、時(shí)間安排
2021年7月至12月上旬為集中治理時(shí)間。每月5日前，兩縣（市）醫(yī)保局、市醫(yī)保中心向市醫(yī)保局報(bào)送專項(xiàng)治理進(jìn)展月小結(jié)。每月小結(jié)包括工作進(jìn)展情況、現(xiàn)場檢查機(jī)構(gòu)數(shù)、存在問題機(jī)構(gòu)數(shù)、暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)數(shù)、解除協(xié)議機(jī)構(gòu)數(shù)、拒付金額、追回金額、行政處罰金額以及移交司法機(jī)關(guān)機(jī)構(gòu)數(shù)等。
五、工作要求
(一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要提高思想認(rèn)識(shí)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，周密部署，精心組織，扎實(shí)推進(jìn)，切實(shí)履職盡責(zé)，確保專項(xiàng)治理工作有序開展，按時(shí)限完成。對(duì)于因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
(二）加強(qiáng)能力建設(shè)。要?jiǎng)?chuàng)新工作舉措，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，切實(shí)將專項(xiàng)治理工作抓細(xì)抓實(shí)抓出成效。嚴(yán)格規(guī)范檢查程序和行政執(zhí)法程序，違反醫(yī)保協(xié)議的問題按照協(xié)議處理，違反法律法規(guī)的問題給予行政處罰，涉嫌犯罪的應(yīng)及時(shí)移交公安機(jī)關(guān)。
(三）加強(qiáng)部門協(xié)同。要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問題線索，遼陽縣、燈塔市醫(yī)保局要及時(shí)移交當(dāng)?shù)毓病⑿l(wèi)生健康、市場監(jiān)管等相關(guān)部門，市醫(yī)保中心要及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保局。對(duì)涉及紀(jì)檢監(jiān)察對(duì)象的嚴(yán)重違規(guī)行為，同時(shí)將相關(guān)問題線索移送同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
聯(lián)系人：基金監(jiān)管科?王健???
電話：5777015
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 遼陽市醫(yī)療保障局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2021年7月21日