成醫(yī)保辦〔2021〕23號?
四川天府新區(qū)社區(qū)治理和社事局、成都東部新區(qū)公共服務局、成都高新區(qū)社治保障局，各區(qū)（市）縣醫(yī)療保障局，各相關定點醫(yī)療機構：
? 為提高我市慢性腎臟病門診維持性血液透析（以下簡稱：門診血透）醫(yī)療保障水平，減輕參保人員個人費用負擔，提升治療質量，加強門診血透管理，按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號）相關規(guī)定，現就門診血透醫(yī)療保障有關問題通知如下：
一、保障對象
患有慢性腎臟病，符合成都市門診血透認定標準，每周血液透析不少于2次(含2次)的本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
非本市戶籍參保人員，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險前已在其它統(tǒng)籌地區(qū)參加基本醫(yī)療保險并接受血透治療、享受當地基本醫(yī)療保險待遇的，不屬于本通知保障對象。
二、保障待遇
（一）參保人員在門診血透定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用，不計起付標準，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補充保險報銷后，個人自付部分按以下方式執(zhí)行：
1．城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在三級門診血透定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，個人自付部分由個人全額承擔。
2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機構（含部分三級乙等醫(yī)療機構）發(fā)生的費用，個人自付部分按參保繳費年限分為：
（1）連續(xù)參保繳費第13個月至第24個月的參?；颊甙l(fā)生的費用，個人自付部分符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的，由大病醫(yī)療互助補充保險承擔10%，剩余部分由個人全額承擔。
（2）連續(xù)參保繳費第25個月至第36個月的參?；颊甙l(fā)生的費用，個人自付部分符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的，由大病醫(yī)療互助補充保險承擔20%，剩余部分由個人全額承擔。
（3）連續(xù)參保繳費第37個月起，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用中個人自付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的部分按定額計算。符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的參保人員自付標準為1000元/年（250元/治療期）。
3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，個人自付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的部分按定額計算。符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的參保人員自付標準為2000元/年（500元/治療期）。
（二）參保人員按定額付費的，其門診血透醫(yī)療費用不納入住院補充醫(yī)療保險支付，城鄉(xiāng)居民個人自付部分不計入城鄉(xiāng)居民大病保險個人自付累計。
（三）一個自然年度內基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金支付的門診血透和其它疾病的醫(yī)療費用總額，不得超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金年度最高支付限額。
（四）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員辦理了慢性腎臟病門診血透，未參加大病互助補充保險的，當年應當按照高檔繳費標準參加大病醫(yī)療互助補充保險，不受等待期限制，享受當期大病醫(yī)療互助補充保險待遇；已按低檔繳費標準參加大病醫(yī)療互助補充保險的，應當按高檔繳費標準補繳大病醫(yī)療互助補充保險費。
（五）我市被征地居民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，其在二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機構（含部分三級乙等醫(yī)療機構）發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診血透醫(yī)療費用，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費36個月的待遇標準享受門診血液透析定額自付。
三、認定管理
門診血透認定由各級醫(yī)療保障經辦機構負責。醫(yī)療保障經辦機構可以委托符合條件的定點醫(yī)療機構開展門診血透認定。
門診血透認定機構應認真核對參保人員本人提供的資料，嚴格按照認定標準進行認定，及時告知參保人員認定結論，同時為參保人員建立個人認定檔案，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)真實、準確、完整地錄入信息。
四、治療管理
我市行政區(qū)域內具備法定血液透析服務資質定點醫(yī)療機構，應向結算關系所屬醫(yī)療保障經辦機構提交申請，所屬地醫(yī)療保障經辦機構初審后，將初審情況及申請材料匯總后報市醫(yī)療保障經辦機構，經市級醫(yī)療保障經辦機構現場評估合格后可以成為門診血透定點醫(yī)療機構。
（一）門診血透定點醫(yī)療機構應向門診血透參保人員出具由市級醫(yī)療保障經辦機構統(tǒng)一制作的，包含參保人員權利、義務的門診血透知情同意書。門診血透定點醫(yī)療機構未出具門診血透知情同意書的，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用由門診血透定點醫(yī)療機構承擔。
（二）門診血透定點醫(yī)療機構應當為參保人員制定門診血透治療方案，并將治療方案和治療明細項目通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經辦機構。
（三）門診血透定點醫(yī)療機構應當按照規(guī)定收治參保人員，提供診治服務時應當核對有關證件，并通過現代信息技術識別參保人員身份，嚴格防范冒名頂替、虛記費用等違規(guī)行為。
（四）門診血透定點醫(yī)療機構應當建立和維護參保人員的個人電子就診檔案，個人基本信息或病情發(fā)生變化時，應及時更新并通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經辦機構。
（五）門診血透定點醫(yī)療機構應遵循門診血透診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，首先選用醫(yī)療保險目錄內的治療項目、藥品。使用醫(yī)療保險目錄以外的治療項目、藥品應由參保人員簽字同意。未經參保人員簽字同意使用醫(yī)療保險目錄外的治療項目、藥品，產生的費用由門診血透定點醫(yī)療機構承擔。
（六）門診血透定點醫(yī)療機構應確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，不得違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、藥品、診療項目，降低診療服務水平；不得將屬于醫(yī)療保險支付范圍內的費用轉嫁給參保人員；不得采用不正當競爭手段開展門診血透。
五、患者管理
（一）參保人員應在門診血透定點醫(yī)療機構中自主選擇一家進行門診血透治療，原則上一個自然年度不得變更，確需變更的，應事前到與擬選擇門診血透定點醫(yī)療機構有結算關系的醫(yī)療保障經辦機構進行備案。
（二）參保人員個人信息發(fā)生變化或中斷門診血透，應及時告知門診血透定點醫(yī)療機構。
（三）參保人員應簽定門診血透定點醫(yī)療機構出具的門診血透知情同意書。拒不簽字的，其發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用醫(yī)療保險不予支付。
（四）我市參保人員在本市行政區(qū)域外的醫(yī)療機構接受門診血透治療，按現行異地就醫(yī)政策及門診特殊疾病管理辦法相關規(guī)定執(zhí)行。
（五）參保人員應遵守本通知及其它醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，自覺抵制各種違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，有權舉報定點醫(yī)療機構和其他參保人員違規(guī)行為。參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金，按相關規(guī)定處理。
六、結算管理
參保人員在門診血透定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用，屬于個人自付的部分由參保人員與醫(yī)療機構結算；屬于基本醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助補充保險資金支付的部分由醫(yī)療保險經辦機構與門診血透定點醫(yī)療機構結算。醫(yī)療保障經辦機構與門診血透定點醫(yī)療機構的結算方式和結算標準由市醫(yī)療保障經辦機構另行制定,并根據醫(yī)?；疬\行情況適時調整。
七、工作要求
（一）各級醫(yī)療保障經辦機構要加強門診血透政策宣傳，確保這一惠民政策深入人心，落到實處。
（二）各級醫(yī)療保障經辦機構要實時掌握政策落實動態(tài)，對政策實施過程中發(fā)現的問題要及時反映并妥善處理。
（三）市醫(yī)療保障經辦機構應當加強對門診血透認定和治療的管理，建立考核標準和考核辦法，適時開展第三方專家評審。
八、附則
本通知自發(fā)布之日起施行。本市過去制定的相關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。施行過程中的有關問題由市醫(yī)保局負責解釋。
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成都市醫(yī)療保障局
?2021年5月8日
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