甘醫(yī)保中心發(fā)〔2021〕1號(hào)
各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：
?? 根據(jù)省醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于做好<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）>落地實(shí)施工作的通知》（甘醫(yī)保函〔2021〕28號(hào)）要求，現(xiàn)就進(jìn)一步做好國(guó)家談判藥品經(jīng)辦有關(guān)事宜通知如下：
一、保障對(duì)象
? 經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師診斷符合談判藥品使用適應(yīng)癥、臨床診療規(guī)范、醫(yī)保支付相關(guān)規(guī)定和無(wú)使用禁忌癥的甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者。
二、分類(lèi)管理
? 對(duì)2020版國(guó)家談判藥品目錄中新增96種談判藥品實(shí)行分類(lèi)管理：
（一）常規(guī)目錄管理
對(duì)國(guó)家談判藥品中伏諾拉生、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸等71種藥品執(zhí)行常規(guī)目錄乙類(lèi)藥品管理規(guī)定。（見(jiàn)附件1）
（二）“三定”管理
“三定”指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定零售藥店、定責(zé)任醫(yī)師。對(duì)國(guó)家談判藥品中新增的度普利尤單抗、蘭瑞肽等25種藥品實(shí)行談判藥品“三定”管理。（見(jiàn)附件2）
三、參照談判藥品“三定”管理
對(duì)《關(guān)于做好＜國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄＞實(shí)施工作的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕108號(hào)）中已納入2019版常規(guī)目錄的伊馬替尼1種藥品和《關(guān)于進(jìn)一步完善省直醫(yī)保談判藥品有關(guān)經(jīng)辦事項(xiàng)的通知》（甘醫(yī)保函〔2020〕89號(hào)）中的利妥昔單抗、?？颂婺?、達(dá)沙替尼、吉非替尼、硼替佐米、阿比特龍、來(lái)那度胺等7種藥品，以上8種藥品參照談判藥品“三定”管理。（見(jiàn)附件2）
四、支付政策
各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Ψ诸?lèi)確定個(gè)人自付比例，參?；颊唛T(mén)診使用談判藥品個(gè)人先自付一定比例后按固定比例結(jié)算;住院使用談判藥品個(gè)人先自付一定比例后再納入乙類(lèi)藥品結(jié)算, 原則上每種談判藥品醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%。
（一）門(mén)診使用談判藥品。
1.參?；颊咴陂T(mén)診使用按常規(guī)目錄管理的談判藥品，對(duì)屬于特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助病種用藥范圍的，且已經(jīng)申請(qǐng)辦理了特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助認(rèn)定的，按特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助支付政策執(zhí)行；對(duì)未申請(qǐng)辦理特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助認(rèn)定的和不屬于特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助病種用藥范圍的，由個(gè)人自付。
2.參保患者在門(mén)診使用按“三定”管理的藥品，單獨(dú)審批結(jié)算。對(duì)屬于特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助病種用藥范圍的，且已經(jīng)申請(qǐng)辦理了特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助認(rèn)定的，不擠占特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助限額，但不得重復(fù)享受特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)政策；對(duì)未申請(qǐng)辦理特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助認(rèn)定的和不屬于特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助病種用藥范圍的，單獨(dú)審批結(jié)算。
（二）住院使用談判藥品。本地、異地就醫(yī)參?；颊咦≡浩陂g使用按常規(guī)目錄管理的談判藥品，執(zhí)行現(xiàn)行的乙類(lèi)藥品結(jié)算規(guī)定。使用按“三定”管理的談判藥品不需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)審批，藥品費(fèi)用與住院費(fèi)用一并結(jié)算,因特殊原因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許外購(gòu)談判藥品的，必須單獨(dú)審批結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須單獨(dú)記錄和上傳談判藥品費(fèi)用明細(xì)。
（三）異地就醫(yī)使用談判藥品。辦理了異地就醫(yī)登記備案的參保人員需門(mén)診使用談判藥品的，按參保地談判藥品使用流程規(guī)定辦理，按談判藥品政策報(bào)銷(xiāo)；因特殊原因未及時(shí)辦理審核備案手續(xù)先行使用的患者，符合醫(yī)保限定支付范圍的，可補(bǔ)辦備案審核手續(xù)后按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
（四）同時(shí)使用2種以上談判藥品。參?；颊呓?jīng)審核使用按“三定”管理的腫瘤靶向治療藥品，原則上一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只支付1 種藥品的醫(yī)療費(fèi)用。如需同時(shí)使用2種以上藥品的，經(jīng)臨床專(zhuān)家評(píng)估后方可支付。
（五）3種未續(xù)約成功的談判藥品。對(duì)2019年1月1日開(kāi)始使用的阿扎胞苷、阿法替尼、舒尼替尼等3種藥品，因2018年腫瘤專(zhuān)項(xiàng)談判藥品協(xié)議到期后有仿制藥上市調(diào)整至常規(guī)目錄。
（六）談判藥品仿制藥醫(yī)保支付政策。談判藥品仿制藥參照同通用名稱(chēng)的談判藥品管理及支付政策。原則上，談判藥品仿制藥價(jià)格低于同通用名稱(chēng)談判藥品原研藥的，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；價(jià)格高于同通用名稱(chēng)談判藥品原研藥的，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
（七）按“三定”管理的藥品醫(yī)保基金不予支付情形：
1.門(mén)診未經(jīng)審核備案使用此類(lèi)藥品的；
2.不符合醫(yī)保限定支付范圍而責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具了此類(lèi)藥品的；
3.不符合醫(yī)保限定支付范圍而參?；颊咦孕匈?gòu)買(mǎi)此類(lèi)藥品的；
4.參?；颊咴诜侵付ㄡt(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)使用此類(lèi)藥品的；
5.經(jīng)責(zé)任醫(yī)生評(píng)估病情不需繼續(xù)使用此類(lèi)藥品但參保患者仍自行購(gòu)藥的；
6.醫(yī)保不予支付的其他情形。
五、“三定”藥品管理規(guī)定
（一）備案流程。參?；颊叱鲈汉蠡蚪?jīng)診斷確需門(mén)診治療使用談判藥品的，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師鑒定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)復(fù)核后,符合條件的發(fā)放《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》（見(jiàn)附件3）。如遇部分談判藥品國(guó)家談判期滿(mǎn)且續(xù)約未成功等醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那闆r，備案期自動(dòng)終止，停止享受該藥品報(bào)銷(xiāo)待遇。
（二）購(gòu)藥流程。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，參?；颊叱稚绫？āⅰ陡拭C省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》到指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，責(zé)任醫(yī)師核對(duì)參?；颊呱矸?、真實(shí)記錄病情、開(kāi)具處方，并在《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》上記錄用藥時(shí)間和劑量。原則上談判藥品一次開(kāi)藥量應(yīng)控制在30日用量?jī)?nèi)。
（三）評(píng)估管理。對(duì)參?；颊呤褂冒础叭ā惫芾淼乃幤愤M(jìn)行定期評(píng)估，由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)填寫(xiě)《甘肅省參保人員按“三定”管理談判藥品評(píng)估表》，治療過(guò)程中因病情原因，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評(píng)估需停止用藥，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備停用；需更換使用其他談判藥品或停用后經(jīng)評(píng)估需再次使用的，重新申請(qǐng)辦理。
六、相關(guān)要求
（一）談判藥品均不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總控、個(gè)人自付比例、次均費(fèi)用等考核指標(biāo)范圍。
（二）按“三定”管理的談判藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全省范圍共享互認(rèn)，省內(nèi)異地購(gòu)藥不再單獨(dú)審批。
（三）各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過(guò)程中，可根據(jù)藥品使用及基金運(yùn)行情況對(duì)經(jīng)辦管理和支付政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（四）各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按此通知完善本統(tǒng)籌地區(qū)談判藥品經(jīng)辦、結(jié)算流程，并對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)對(duì)接。
甘肅省醫(yī)療保障服務(wù)中心
2021年2月26日
? （公開(kāi)屬性：主動(dòng)公開(kāi)）