?? 為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），進(jìn)一步做好我省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障工作，我局牽頭草擬了《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。
安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法
（征求意見稿）
第一章??總則
第一條【目的依據(jù)】為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】本辦法適用于安徽省職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱職工），在普通門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費用（不含門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用）管理。
第三條【相關(guān)定義】本辦法所稱的政策范圍內(nèi)費用是指參保人員門診發(fā)生的符合國家及省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄規(guī)定的醫(yī)療費用。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工在一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個人自付的金額。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付比例，是指職工在一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的比例。
本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付限額，是指職工在一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。
第四條【遵循原則】本辦法遵循保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的基本原則。
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第二章??個人賬戶管理
第五條【計入辦法】全省職工醫(yī)保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
第六條【使用范圍】個人賬戶主要用于支付下列費用：
（一）職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。
（三）職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
第七條【禁用范圍】個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
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第三章??門診共濟(jì)保障待遇
第八條【資金來源】按照本辦法調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人員保障待遇。
第九條【起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例】職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，超過統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%左右的部分（含符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥費用），由統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：
在職人員的政策范圍內(nèi)費用支付比例為50%左右，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置差別化支付比例，支持分級診療制度實施。退休人員的支付比例按照高于在職人員5個百分點確定。
第十條【支付限額】職工一個自然年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付限額，按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%確定。
第十一條【處方外配】參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按本人門診就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。
第十二條【互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療】探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍，參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別執(zhí)行。
第十三條【政策銜接】參保人員普通門診醫(yī)療費用不納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍，統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費用的金額納入職工個人的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。
各統(tǒng)籌地區(qū)要做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制與公務(wù)員醫(yī)療補助等的有效銜接。
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第四章??費用結(jié)算
第十四條【費用管理】參保人員門診就醫(yī)或配藥時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，憑本人的醫(yī)療保障憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的金額，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當(dāng)如實記賬；
（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當(dāng)從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由職工個人支付。
第十五條【申報結(jié)算】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店對從個人賬戶中劃扣的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費用，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。
第十六條【異地就醫(yī)】退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報銷。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
參保人員急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案、政策范圍內(nèi)費用等限制。
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第五章?服務(wù)管理
第十七條【預(yù)算管理】各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費用情況納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。
第十八條【基金監(jiān)管】各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的管理服務(wù)。
第十九條【協(xié)議管理】創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次比、大型檢查陽性率、配藥率等指標(biāo)納入醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范圍，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第二十條【醫(yī)療服務(wù)】通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實行門診按人頭付費等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十一條【信息系統(tǒng)】加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的信息化、便捷化，推進(jìn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第二十二條【協(xié)調(diào)機(jī)制】省有關(guān)部門、各統(tǒng)籌地區(qū)要切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革工作落實。省醫(yī)療保障部門會同省有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則，并根據(jù)本省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際進(jìn)一步細(xì)化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第二十三條【宣傳引導(dǎo)】各統(tǒng)籌地區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
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第六章?附則
第二十四條【執(zhí)行日期】本辦法自??年??月??日起執(zhí)行。