各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、衛(wèi)健局，泉州市臺(tái)商投資區(qū)民生保障局，泉州開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，市醫(yī)療保障基金管理中心，各相關(guān)醫(yī)院：
??? 根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號(hào)）精神和要求，為發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，探索符合中醫(yī)特色的醫(yī)保支付方式改革，經(jīng)研究，決定開展中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、試點(diǎn)范圍
（一）試點(diǎn)醫(yī)院。我市轄區(qū)內(nèi)的公立中醫(yī)醫(yī)院均納入中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種醫(yī)保支付方式改革范圍。民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。
（二）試點(diǎn)病種。肩痹病、面癱病、妊娠惡阻病、痛風(fēng)病、心悸病、尿血病、水腫病、慢腎風(fēng)、筋痹病、膝痹病等10個(gè)病種。
（三）實(shí)施對(duì)象。在試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診治療的我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
二、醫(yī)保支付管理
（一）審核確認(rèn)
1.中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種的診斷和確定，由試點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)臨床主治（含）以上醫(yī)師根據(jù)相關(guān)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出（相關(guān)病種診療規(guī)范詳見附件3）。
2.參保人選定1家試點(diǎn)醫(yī)院作為中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種指定醫(yī)院，持試點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明書、《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種審批表》（附件2）和相關(guān)檢查報(bào)告單等材料至所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，取得診療證。在中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種診療證有效期內(nèi)不得變更指定醫(yī)院。
3.中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種診療證的有效期為1年，自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)之日起生效，逾期自動(dòng)失效，如病情需要，必須按規(guī)定重新辦理。
（二）費(fèi)用結(jié)算
參保人在試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種相關(guān)費(fèi)用，參照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種的起付線、報(bào)銷比例和就醫(yī)規(guī)定進(jìn)行管理，并限定年度最高支付限額（附件1）。同時(shí)符合職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保以及醫(yī)療救助等相關(guān)醫(yī)療保障政策的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）病種管理
1.符合中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種的參保人，進(jìn)行中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種之外其他疾病門診治療的，不得享受中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種報(bào)銷待遇。在中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種診療證有效期或一個(gè)結(jié)算年度（1月1日至12月31日，下同）內(nèi)，原則上同一病種不能同時(shí)享受住院醫(yī)保報(bào)銷待遇和中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種醫(yī)保報(bào)銷待遇。參保人出院后1個(gè)月內(nèi)不得因同一病種申請(qǐng)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種診療證。
2.在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，各中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種的中醫(yī)診療及藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例（以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)藥費(fèi)用占比”）不得低于80%(其中，痛風(fēng)病不得低于70%)。其中，中醫(yī)診療項(xiàng)目為現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格庫中的“臨床診療類-（四）物理治療與康復(fù)中的物理治療和中醫(yī)類”；中醫(yī)用藥為中藥飲片和醫(yī)保藥品目錄庫內(nèi)的醫(yī)院自制中成藥。
3.試點(diǎn)醫(yī)院要按照診療規(guī)范要求，做到合理檢查、合理用藥和合理診療。超出相關(guān)診療規(guī)范或中醫(yī)藥費(fèi)用占比低于80%（其中，痛風(fēng)病低于70%）的病例產(chǎn)生的費(fèi)用，不得享受中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種醫(yī)保報(bào)銷待遇。
三、工作要求??
（一）市醫(yī)管中心和試點(diǎn)醫(yī)院要按照本通知要求，做好信息系統(tǒng)改造工作，確保中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種醫(yī)保支付方式改革順利實(shí)施。
（二）試點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范診療行為，在符合醫(yī)學(xué)原則的前提下按照臨床診療規(guī)范對(duì)參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和診療質(zhì)量，并按規(guī)定如實(shí)傳輸所有醫(yī)療費(fèi)用。試點(diǎn)醫(yī)院將不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例納入中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種的，或存在不真實(shí)傳輸相關(guān)費(fèi)用等行為的，醫(yī)保基金不予支付。
（三）市醫(yī)管中心要加大對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院診療書寫、診療記錄與數(shù)據(jù)傳送的稽查稽核，對(duì)中醫(yī)藥費(fèi)用占比進(jìn)行定期考核和通報(bào)。要定期跟蹤評(píng)估中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施情況，并及時(shí)報(bào)送市醫(yī)保局。
（四）衛(wèi)健部門要加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院診療行為的監(jiān)督管理，確保診斷的準(zhǔn)確性和中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種的診療質(zhì)量。
本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。此前與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：1.中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種醫(yī)保基金年度最高支付限額
2.泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種審批表
3.中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診相關(guān)病種診療規(guī)范
泉州市醫(yī)療保障局? 泉州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年12月9日