?? 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理的相關(guān)要求，我們起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2021年7月7日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反映。
?? 電子郵箱：jjjgs@nhsa.gov.cn
?? 通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街2號-9，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司，郵編：100830
國家醫(yī)療保障局
2021年6月8日
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醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法
（征求意見稿）
第一條【目的依據(jù)】為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)自然人、法人或者其他組織合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本辦法。
第二條【適用范圍】違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報處理，適用本辦法。
本辦法所稱舉報，是指自然人、法人或者其他組織（以下簡稱舉報人）通過書面郵寄、來訪、電話、網(wǎng)絡(luò)上傳等途徑向醫(yī)療保障行政部門反映被舉報人涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范性文件的行為。
本辦法所稱被舉報人，包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障業(yè)務(wù)承辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以及參保人員等自然人、法人或者其他組織。
上級部門交辦、其他部門移交的舉報參照本辦法執(zhí)行。
第三條【分級負(fù)責(zé)】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管和指導(dǎo)全國舉報處理工作，各級醫(yī)療保障行政部門建立健全舉報處理工作機(jī)制，明確舉報處理工作的管理部門和承辦部門。
縣級以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的違法違規(guī)行為的舉報處理工作。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
第四條【處理原則】醫(yī)療保障行政部門處理舉報，應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地管理、分級負(fù)責(zé)、公正高效的原則，做到適用依據(jù)正確、程序合法。
第五條【社會監(jiān)督】鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
第六條【渠道公開】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在官方網(wǎng)站公開舉報電話、通信地址、舉報受理范圍等信息。
第七條【舉報管轄】舉報由被舉報行為發(fā)生地的縣級以上醫(yī)療保障行政部門處理。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
收到舉報的醫(yī)療保障行政部門不具備管轄處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)告知舉報人直接向有管轄處理權(quán)限的醫(yī)療保障等行政部門提出。
下級醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為需要由上級醫(yī)療保障行政部門處理的舉報，可以報請上級醫(yī)療保障行政部門決定；上級醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為有必要的，可以處理下級醫(yī)療保障行政部門接收的舉報。
第八條【實名與匿名】舉報分為實名舉報和匿名舉報，醫(yī)療保障行政部門對接收的舉報逐一登記管理。在舉報時提供本人真實身份信息和真實有效聯(lián)系方式的，為實名舉報。未提供本人真實身份信息或真實有效聯(lián)系方式的為匿名舉報。
對于實名舉報，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)按本辦法要求，加大對實名舉報案件的查處力度，履行相關(guān)告知程序，做好對實名舉報人的信息保密工作。對于匿名舉報，醫(yī)療保障行政部門根據(jù)舉報內(nèi)容及舉報人提供的相關(guān)證據(jù)材料等依法進(jìn)行處理，不受本辦法規(guī)定的期限限制，也不履行本辦法規(guī)定的相關(guān)告知程序。
第九條【受理條件】同時符合下列條件的舉報，醫(yī)療保障行政部門予以受理：
（一）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍；
（二）有明確的被舉報人；
（三）有被舉報人違反相關(guān)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文件行為的具體事實；
（四）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料或線索。
第十條【不予受理】有下列情形之一的舉報，醫(yī)療保障行政部門不予受理：
（一）不符合本辦法第九條規(guī)定的受理條件的；
（二）已經(jīng)受理的舉報，舉報人在處理期間再次舉報，且舉報內(nèi)容無新的事實、證據(jù)材料的；
（三）已經(jīng)辦結(jié)的舉報，舉報人再次舉報，且舉報內(nèi)容無新的事實、證據(jù)材料的；
（四）依法應(yīng)當(dāng)通過訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑予以解決的；
（五）反映的被舉報人違法違規(guī)行為已由其他醫(yī)療保障行政部門依法處理，或已由醫(yī)療保障行政部門通過舉報以外的途徑發(fā)現(xiàn)并依法處理的；
（六）已經(jīng)或者依法應(yīng)當(dāng)由其他國家機(jī)關(guān)處理的；
（七）被舉報人主體滅失的；
（八）舉報人通過舉報方式進(jìn)行咨詢、政府信息公開申請、行政復(fù)議申請、信訪、紀(jì)檢監(jiān)察檢舉控告的；
（九）舉報時，舉報的涉嫌違法違規(guī)行為自行為發(fā)生之日起已超過二年的（涉嫌違法違規(guī)行為有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算）；
（十）其他依法不予受理的情形。
醫(yī)療保障行政部門經(jīng)審核認(rèn)為舉報中部分事項屬于受理范圍，部分事項不屬于受理范圍的，可作部分受理，并書面告知舉報人。
醫(yī)療保障行政部門受理舉報后發(fā)現(xiàn)存在本條所列情形的，可作出撤銷受理的決定，并書面告知舉報人。
第十一條【決定受理】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到舉報之日起15個工作日內(nèi)審查決定是否受理，并由承辦部門書面告知舉報人。
第十二條【管轄爭議】兩個及兩個以上醫(yī)療保障行政部門對同一舉報均有處理權(quán)限的，由先受理的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)處理。處理權(quán)限發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生爭議之日起5個工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報請共同的上一級醫(yī)療保障行政部門，上級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自上報之日起5個工作日內(nèi)指定管轄。
第十三條【舉報處理】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時開展對舉報的調(diào)查工作，按照《中華人民共和國行政處罰法》及醫(yī)療保障行政處罰等有關(guān)規(guī)定處理舉報，并由承辦部門在辦結(jié)后15個工作日內(nèi)書面告知舉報人處理結(jié)果。
第十四條【舉報撤回】在調(diào)查期限屆滿前，舉報人主動撤回舉報申請的，視為放棄舉報。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完成調(diào)查，但不再將調(diào)查處理情況告知舉報人。
第十五條【配合調(diào)查】被舉報人應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查，如實提供相關(guān)材料。
第十六條【保密與回避】醫(yī)療保障行政部門及其工作人員在調(diào)查處理工作中，應(yīng)當(dāng)依法對獲悉的商業(yè)秘密、個人隱私及舉報材料中需要保密的內(nèi)容履行保密義務(wù)，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得對外泄露。
舉報處理工作中獲悉的國家秘密、工作秘密以及公開后可能危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟(jì)安全、社會穩(wěn)定的信息，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密。
醫(yī)療保障行政部門工作人員與舉報事項、舉報人或者被舉報人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第十七條【舉報人義務(wù)】舉報人提供舉報，應(yīng)當(dāng)實事求是，遵守法律法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)規(guī)定，對所提供材料的真實性負(fù)責(zé)。舉報人捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)法律責(zé)任。
第十八條【報告制度】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立舉報處理工作年度報告制度，各省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)于每年4月30日前，向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門報告上一年度舉報處理工作情況。如有重大事項，各省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門報告。
第十九條【信息公開】醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)查實且具有重大社會影響的醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為舉報典型案例，可以向社會公布，但涉及國家秘密、工作秘密、商業(yè)秘密和個人隱私的，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條【舉報獎勵】經(jīng)查實符合舉報獎勵條件的舉報，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以獎勵。
第二十一條【檔案管理】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在辦結(jié)后5個工作日內(nèi)，依據(jù)相關(guān)檔案管理規(guī)定，對舉報處理過程中涉及的相關(guān)資料立卷歸檔，留檔備查。
第二十二條? ?涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域其他違法違規(guī)問題的舉報，參照本辦法執(zhí)行。相關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院文件有特別規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第二十三條? ?本辦法所稱書面告知，包括紙質(zhì)告知以及通過平臺短信等電子信息形式進(jìn)行的告知。
第二十四條? ?各省級醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。
第二十五條? ?本辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條? ?本辦法自2021年××月××日起施行。