宜醫(yī)保發(fā)〔2021〕11 號(hào)
第一條 按照國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》（醫(yī)保函〔2020〕219 號(hào)）和省醫(yī)保局、財(cái)政 廳、衛(wèi)健委和藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕33 號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本細(xì)則適用于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T。
第三條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障組織工作，各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作，并做好醫(yī)保待遇享受人員信息庫(kù)與衛(wèi)生健康部門“兩病”規(guī)范化管理人員信息庫(kù)對(duì)接共享工作，動(dòng)態(tài)更新人員信息。
財(cái)政部門積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)“兩病”人群的規(guī)范化管理，按要求做好“兩病”規(guī)范化管理人員信息庫(kù)與醫(yī)保待遇享受人員信息庫(kù)對(duì)接共享工作,動(dòng)態(tài)更新人員信息；督促和指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好“兩病”患者的基層醫(yī)療服務(wù)和健康管理工作，合理使用藥品，做好“兩病”防治的健康績(jī)效分析評(píng)價(jià)。
市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)管。
第四條 達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹 甭圆¤b定標(biāo)準(zhǔn)的患者，按我市相關(guān)政策享受慢性病門診保障待遇，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有的慢性 病門診保障政策，不再重復(fù)享受本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的門診待遇。未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)但納入衛(wèi)生健康部門“兩病”規(guī)范化管理的參保人員，整體納入我市“兩病”門診用藥保障范圍。
第五條 納入我市“兩病”門診用藥保障范圍的參保人員按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受待遇：
（一）起付線：“兩病”門診報(bào)銷不設(shè)起付線。
（二）報(bào)銷比例：參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”
門診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例為 50％。
（三）封頂線：一個(gè)結(jié)算年度高血壓和糖尿病年度醫(yī)保基金最高支付限額均為 150 元，超過(guò) 7 月份申請(qǐng)的，當(dāng)年最高支付限額按 75 元執(zhí)行。
第六條 做好“兩病”門診用藥保障政策與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病慢性病政策的有效銜接，家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展情況和實(shí)際用藥需求，對(duì)于已經(jīng)達(dá)到慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，應(yīng)及時(shí)提醒申報(bào)慢性病門診待遇；對(duì)于已經(jīng)通過(guò)慢性病門診待遇，但實(shí)際用藥未達(dá)到慢性病門診起付線的參保人員，經(jīng)本人申請(qǐng)后可調(diào)整納入“兩病”門診用藥保障范圍。
第七條 對(duì)“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按最新版國(guó)家和安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。具體用藥范圍按照省醫(yī)保局公布的高血壓、糖尿病慢性病用藥目錄執(zhí)行。
第八條 “兩病”門診實(shí)行定點(diǎn)管理，“兩病”參保人員一個(gè)年度內(nèi)可以選擇一家承擔(dān)“兩病”定點(diǎn)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一體化村衛(wèi)生室作為本人門診定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第九條 承擔(dān)“兩病”服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第十條 要充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院作用，建設(shè)縣域醫(yī)共體中心藥房，建立縣域內(nèi)統(tǒng)一的藥品采購(gòu)、供應(yīng)和配送使用管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要配得齊、開得出“兩病”門診用藥保障范圍內(nèi)的藥品。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）“兩病”初級(jí)診治、用藥備藥、開方取藥和配送服務(wù)的管理和指導(dǎo)，暢通政策落地“最后一公里”。
第十一條 各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的宣傳教育工作，合理用藥、規(guī)范收費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)費(fèi)用節(jié)約意識(shí)；要開通方便門診，保障參保人員日常用藥需求；家庭醫(yī)生要為簽約“兩病”參保人員提供綜合性的醫(yī)防服務(wù)，將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展，著力提升“兩病”患者的知曉率、規(guī)范化管理率和合理用藥率，穩(wěn)步提高“兩病”患者的健康水平。
第十二條 “兩病”門診用藥可實(shí)行長(zhǎng)期處方管理，對(duì)臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩(wěn)定的“兩病”患者，憑有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，結(jié)合患者需求，實(shí)施用藥長(zhǎng)期處方管理，一次可開具 12 周以內(nèi)相關(guān)藥品，切實(shí)減輕患者頻繁就醫(yī)取藥的負(fù)擔(dān)，不得重復(fù)開藥。
第十三條 “兩病”門診用藥實(shí)行即時(shí)結(jié)算管理，患者個(gè)人只需支付個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。
第十四條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索開展按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革。
第十五條 各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化醫(yī)保智能審核監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，探索“事前承諾、事中事后監(jiān)管”機(jī)制。借助大數(shù)據(jù)手段，加強(qiáng)事中、事后審核，嚴(yán)禁重復(fù)配藥、超量配藥等違規(guī)行為，杜絕超范圍用藥等不規(guī)范診療行為。堅(jiān)決打擊串換倒賣“兩病”醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?。
第十六條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)“兩病”患者購(gòu)藥行為管控，嚴(yán)防欺詐騙保行為的發(fā)生。涉及違規(guī)行為的，將按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，涉及違法及欺詐騙保行為的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第十七條 本細(xì)則自 2021 年 6 月 1 日起執(zhí)行，原《安慶市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（宜醫(yī)保發(fā)〔2019〕8 號(hào)）同步廢止。今后如國(guó)家、省調(diào)整相關(guān)政策，從其規(guī)定。
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