?? 按照《重慶市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（渝府辦發(fā)〔2018〕114號）和《疾病診斷相關分組付費國家試點重慶實施方案》（渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕53號）文件精神，加強基本醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)療保險基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展，我局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委起草了《重慶市基本醫(yī)療保險疾病診斷相關分組（DRG）付費結(jié)算辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2021年6月29日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反饋。
一、聯(lián)系方式
聯(lián)系電話：（023）-88975320
電子郵箱：306160587@qq.com,郵件主題請注明“結(jié)算辦法意見反饋”。
二、通訊地址
重慶市渝北區(qū)青松路31號重慶市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心（郵政編碼：400117），并請在信封上注明“結(jié)算辦法意見反饋”字樣。
附件：重慶市基本醫(yī)療保險疾病診斷相關分組（DRG） 付費結(jié)算辦法（征求意見稿）
重慶市醫(yī)療保障局
2021年6月23日
附件
重慶市基本醫(yī)療保險疾病診斷相關分組（DRG）付費結(jié)算辦法（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)療保險基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《重慶市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（渝府辦發(fā)〔2018〕114號）和《疾病診斷相關分組付費國家試點重慶實施方案》（渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕53號）等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 全市開展總額預算下疾病診斷相關分組（以下簡稱DRG）付費的二級及以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算適用本辦法。
第二章 基金預算管理
第三條DRG付費在總額預算前提下，建立預算與結(jié)算管理機制。DRG付費進行單獨預算，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，年終結(jié)算遵循“超支共擔、結(jié)余共享”的原則。
第四條醫(yī)保部門按照保障基本、科學合理、激勵約束的原則確定定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金預算金額。醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r進行考核評價，將考核評價結(jié)果作為下一年度確定預算金額的重要參考指標。
住院醫(yī)?；痤A算總額按照上年度實際發(fā)生的住院醫(yī)?；鹂傤~和近三年住院醫(yī)?；鹬С銎骄鲩L率等因素確定。住院醫(yī)?；痤A算總額包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)?；鹬С隹傤~。
第五條DRG住院醫(yī)?；痤A算。根據(jù)住院醫(yī)?；痤A算總額及納入DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)實際情況，確定當年用于DRG付費的住院醫(yī)保基金預算，并保持適度增長。在DRG住院醫(yī)保基金預算總額控制下開展DRG付費工作。
第六條 設立住院風險金。從住院醫(yī)?；痤A算總額中，提取5%比例設立住院風險金，住院風險金主要用于調(diào)節(jié)年終清算時特殊情況的支付。
第七條 年度DRG住院基金預算確定后，除發(fā)生影響范圍較大的突發(fā)事件、重大政策調(diào)整等影響住院醫(yī)?；鹬С鲚^大外，原則上不再調(diào)整。
第三章 支付標準
第八條 根據(jù)國家疾病診斷相關分組規(guī)范，結(jié)合我市實際，對定點醫(yī)療機構(gòu)納入DRG付費的住院病例進行分組。結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，經(jīng)市DRG付費改革專家組評估論證，確定重慶市DRG分組。市醫(yī)保部門要建立DRG分組動態(tài)維護機制，根據(jù)實際情況適時調(diào)整病組。
第九條 市醫(yī)保部門會同市財政、市衛(wèi)健部門根據(jù)住院歷史數(shù)據(jù)或成本分析確定病組權重，并結(jié)合資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策對病組權重進行調(diào)整。
第十條 權重。各病組首次權重值根據(jù)單個病組近三年左右例均醫(yī)療費用（按照一定權重比例計算）與所有病例例均費用（按照一定權重比例計算）的比值確定。以后年度權重值根據(jù)上年度費用結(jié)構(gòu)適當調(diào)整。計算公式為：
以測算權重為基準，經(jīng)過專家論證，確定形成DRG調(diào)整后權重。
DRG病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)病例≤20例為不穩(wěn)定病組。對于不穩(wěn)定病組，權重值暫定為1。
第十一條 費率。根據(jù)當年DRG住院醫(yī)?；痤A算和近3年住院人次情況，預測當年住院總費用、住院總?cè)舜?，計算住院總權重，將當年住院總費用分配到每一權重形成基礎費率。計算公式為：
預測當年DRG住院總費用=當年DRG住院醫(yī)?；痤A算÷上一年醫(yī)保住院實際報銷比例；
預測當年各DRG組例數(shù)=上年各DRG組例數(shù)×（1+前三年住院人次的平均增長率）；
第十二條 根據(jù)年度基礎費率與各病組調(diào)整后權重值，確定各病組付費標準。計算公式為：
各DRG付費標準=當年DRG基礎費率×各DRG調(diào)整后權重。
第十三條 基礎組和非基礎組。為促進分級診療，對于全市二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見、多發(fā)病例，組織DRG專家組根據(jù)醫(yī)療服務技術難度，選取一部分技術難度低且人次高的DRG組作為基礎組并對外公布。對于DRG基礎組之外的病組統(tǒng)稱為DRG非基礎組。根據(jù)DRG住院醫(yī)?；痤A算，劃分基礎組預算和非基礎組預算。
第十四條 級別費率確定。針對DRG非基礎組，按照“同級同病同價”原則，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算等級設置三級和二級兩個級別費率，為不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)同個病組設置不同付費標準。計算公式為：
級別費率=當年DRG基礎費率×等級系數(shù)；
各DRG非基礎組付費標準=級別費率×各DRG調(diào)整后權重。
第十五條?等級系數(shù)確定。
各級別定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)=本級別定點醫(yī)療機構(gòu)每權重例均費用÷全市定點醫(yī)療機構(gòu)每權重例均費用（計算結(jié)果保留2位小數(shù)）；
本級別定點醫(yī)療機構(gòu)每權重例均費用=本級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用÷本級別定點醫(yī)療機構(gòu)總權重；
全市定點醫(yī)療機構(gòu)每權重例均費用=全市定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用÷全市定點醫(yī)療機構(gòu)總權重。
第十六條 針對DRG基礎組，其組數(shù)將結(jié)合實際情況進行調(diào)整。按照“同城同病同價”原則，以二級級別費率和每個DRG基礎組調(diào)整后權重設置各DRG基礎組付費標準。計算公式為：
各DRG基礎組付費標準=二級級別費率×各DRG調(diào)整后權重。
第四章 結(jié)算管理
第十七條 入組病例基金支付費用計算。計算公式為：
醫(yī)?；餌RG應支付住院費用=∑〔（參?；颊咦≡核鶎貲RG組支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線-進入大額范圍費用）×綜合報銷比例〕。
綜合報銷比例=參?；颊咦≡喊错椖拷y(tǒng)籌基金支付費用÷（政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用-進入大額范圍費用-起付線）。
其中：
（一）全自費費用。按照有關規(guī)定不屬于醫(yī)療保險支付范圍而全部由個人支付的費用（醫(yī)保政策目錄范圍外項目費用）
（二）先自付費用。指某些高值材料、藥品或項目，按照我市醫(yī)保政策規(guī)定，須先個人支付的部分。
（三）起付線。指按照我市醫(yī)保政策規(guī)定住院應先由個人支付的部分。
（四）政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。包括采取準入法規(guī)定的醫(yī)保政策目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（不含超標費用和乙類先自付費用），和采取排除法規(guī)定的符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費用。
第十八條 單議結(jié)算。建立季度特病單議制度，單議結(jié)算包含以下四種情況：
（一）急診入院的危急癥搶救患者或死亡病例。
（二）已在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的醫(yī)療服務新項目?？蓵合劝错椖扛顿M執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進行測算，修訂該病種分組的支付標準。
（三）超出現(xiàn)行DRG分組范圍病例。
（四）經(jīng)市級經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評議可申請按項目付費的其他情況。
嚴格控制按項目單議核算的患者數(shù)量，每月不得超過當期本院DRG總出院人次的3%。
第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“年度預算、月度結(jié)算、年終清算”的方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。
第二十條 月度結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月按定點醫(yī)療機構(gòu)DRG病例發(fā)生費用進行結(jié)算。結(jié)算時按DRG統(tǒng)籌基金支付費用的3%預留質(zhì)量保證金，用于年終績效考核。
定點醫(yī)療機構(gòu)DRG月度撥付金額=定點醫(yī)療機構(gòu)DRG月度結(jié)算金額×97%。
（一）已實行按單病種、床日、日間手術結(jié)算的病例暫按原支付方式結(jié)算。
（二）費用極高病例。住院總費用高于DRG支付標準3倍（含3倍）的入組病例，定義為費用極高病例。為了保證危急重癥病人得到及時有效地治療，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)收治危重患者，此類病例按項目結(jié)算。但費用超高結(jié)算人次不得超出當期本院該病組出院人次的5%。如果超過5%，則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前5%的人次所對應的病例按項目進行月度結(jié)算，其余超出病例按DRG支付標準進行月度結(jié)算。
（三）費用極低病例。住院總費用低于DRG支付標準30%（含30%）的入組病例，定義為費用極低病例。為保證醫(yī)?；鸬氖褂眯剩M用極低病例按項目直接進行月度結(jié)算。
（四）住院天數(shù)小于2天或大于60天病例。住院天數(shù)小于2天或大于60天的病例原則上按項目進行月度結(jié)算。
（五）對于不穩(wěn)定病組，暫按權重值為1進行月度結(jié)算。
（六）試點醫(yī)院未按規(guī)定時間上傳病例的，相關費用按最低權重組進行月度結(jié)算。
（七）因數(shù)據(jù)錯誤或不準確等質(zhì)量原因?qū)е聭胛慈虢M的病例，相關費用按最低權重組進行月度結(jié)算。
第二十一條 年終清算。
（一）不穩(wěn)定病組。對于不穩(wěn)定組的病例，年末組內(nèi)病例數(shù)超過20例后，重新計算權重值，確定付費標準。如果病例數(shù)仍≤20例的，年終清算時按項目核算。
（二）基礎組。
1.當實際發(fā)生基金支出費用低于基礎組基金總額預算標準85%（含）時，按實際發(fā)生支付。
2.當實際發(fā)生基金支出費用在基礎組基金總額預算標準85%-100%（含）之間，基礎組基金總額預算結(jié)余部分的30%納入基礎組支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構(gòu)基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
3.當實際發(fā)生基金支出費用在基礎組基金總額預算標準100%以上的，超出基礎組基金總額預算標準15%（含）以內(nèi)部分，由住院風險金分擔30%。其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
定點醫(yī)療機構(gòu)基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構(gòu)基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
（三）非基礎組。
1.當實際發(fā)生基金支出費用低于非基礎組基金總額預算標準85%（含）時，按實際發(fā)生支付。
2.當實際發(fā)生基金支出費用在非基礎組基金總額預算標準85%-100%（含）之間，非基礎組基金總額預算結(jié)余部分的30%納入非基礎組支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)非基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構(gòu)非基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
3.當實際發(fā)生基金支出費用在非基礎組基金總額預算標準100%以上的，超出非基礎組基金總額預算15%（含）以內(nèi)部分，由住院風險金分擔30%。其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
定點醫(yī)療機構(gòu)非基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構(gòu)非基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調(diào)節(jié)系數(shù)。
（四）基礎組和非基礎組預算結(jié)余部分可互相調(diào)劑使用。
第二十二條 結(jié)算程序。
（一）住院數(shù)據(jù)上傳與反饋。定點醫(yī)療機構(gòu)在參?；颊叱鲈汉髴皶r完成病案審核，出院結(jié)算之日起10日內(nèi)向DRG平臺上傳參保患者醫(yī)保結(jié)算清單要求的相關數(shù)據(jù)信息。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實時反饋DRG異常入組情況。定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前（含10日）完成上月病例上傳。
（二）審核與結(jié)算支付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應進行疾病標準認定審核、費用明細合理性審核、編碼合規(guī)性審核等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)及審核情況，制定基金支付計劃，按時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用，并及時將結(jié)算明細反饋至定點醫(yī)療機構(gòu)。
第五章 監(jiān)督管理
第二十三條 醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)應建立多層次的立體監(jiān)控體系，實現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管在內(nèi)的全流程監(jiān)管。重點監(jiān)管高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉(zhuǎn)嫁住院費用、不符合標準住院和虛假住院等違規(guī)行為。
第二十四條 探索引入第三方監(jiān)管服務，定期組織DRG管理專家和定點醫(yī)療機構(gòu)有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。
第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應加強病案質(zhì)量管理，嚴格按照醫(yī)療保障結(jié)算清單標準、醫(yī)療保障疾病分類及代碼標準等國家頒布的各項醫(yī)保標準，按規(guī)定及時、準確將住院病例的就診信息上傳至醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)。
第二十六條 完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，明確DRG付費數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求、DRG結(jié)算方式及流程、定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費中各項違約責任、定點醫(yī)療機構(gòu)應用于DRG醫(yī)院績效管理的相關規(guī)定、DRG付費協(xié)商談判程序、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)DRG付費應盡職責及義務等內(nèi)容。對定點醫(yī)療機構(gòu)存在高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、轉(zhuǎn)嫁住院費用、不符合標準住院和虛假住院等違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》進行處理；情節(jié)嚴重的，有關行政部門根據(jù)《社會保險法》等給予處罰，并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關進行刑事處罰。
第六章 決策與評估制度
第二十七條 為公平、公正、公開評審特殊病例的醫(yī)療合理性、分組合理性等事項，在我市醫(yī)療保障專家?guī)斓幕A上建立市DRGs付費技術專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T由定點醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，報市醫(yī)保行政部門批準后公布。?
第二十八條 建立評估和決策工作組織，承擔付費工作需要開展的有關評估、決策等工作。
評估工作組織：組織專家定期開展評估工作。評估專家組按評估所需相應專業(yè)從醫(yī)藥技術專家?guī)熘谐檫x，按少數(shù)服從多數(shù)原則由評估專家組做出評估意見。
決策工作組織：重大事項由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將相關情況報市醫(yī)保行政部門，由市醫(yī)保行政部門會同市財政局、市衛(wèi)生健康委研究決定。
第七章 附則
第二十九條 醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康部門適時探索診斷明確、臨床路徑清晰的病組住院費用實施DRG收付費一體化改革。
第三十條?DRG付費經(jīng)辦規(guī)程由醫(yī)保部門另行制定。
第三十一條 本結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
?